„Każdy przeszczep narządu ma
swoje źródło w decyzji o wielkiej
wartości etycznej, decyzji, aby
bezinteresownie ofiarować część
własnego ciała z myślą o zdrowiu
i dobru innego człowieka. Na tym
właśnie polega szlachetność tego
czynu, który jest autentycznym aktem
miłości.”

Jan Paweł II
Międzynarodowy Kongres Europejskiego Towarzystwa
Transplantologicznego w Rzymie
29 sierpnia 2000 r.

W którym miejscu jesteśmy?

Na naszych oczach w ciągu ostatnich lat dokonuje się wielki postęp i rozwój transplantologii.
Przeszczepianie niektórych organów stało się obecnie dostępną procedurą medyczną, możliwą do przeprowadzenia w ośrodkach specjalistycznych. Jest ono skuteczną metodą ratowania lub przedłużania życia pacjentów w fazie postępującej, nieodwracalnej niewydolności ważnych życiowo narządów. W Polsce przeszczepia się wszystkie narządy unaczynione, które są przeszczepiane na świecie, z wyjątkiem jelita. Są to nerki, nerki z trzustką (jednoczasowo, od jednego dawcy), trzustka, wątroba, serce, płuco (pojedynczo lub podwójnie) – pobierane od dawców zmarłych. Od dawców żywych przeszczepiane są nerki i fragmenty wątroby (praktycznie tylko u dzieci).
Liczba osób wymagająca w Polsce przeszczepienia konkretnego narządu nie jest oszacowana.
Średni czas oczekiwania od momentu kwalifikacji do zabiegu transplantacji wynosi w przypadku nerki 10-11 miesięcy, wątroby – kilka miesięcy, a serca i płuc – ponad rok. Na koniec 2020 roku na serce czekało 400 zakwalifikowanych biorców, na płuco ok. 148, na wątrobę 138, na nerkę – ok. 1000.
Najistotniejszym ograniczeniem rozwoju transplantologii są trudności z pozyskiwaniem narządów do przeszczepienia, tak od dawców zmarłych, jak i żywych.
To właśnie z problemem braku potencjalnych dawców boryka się obecnie współczesna transplantologia, zarówno w Polsce, jak i na świecie. W naszym kraju sytuacja jest szczególnie trudna, narządy są pobierane średnio od 13 zmarłych dawców na milion mieszkańców, podczas, gdy w Hiszpanii wskaźnik ten wynosi ponad 40.
Według danych Poltransplantu w Polsce rocznie wykonywało się dotychczas ok. 1000 przeszczepień nerki, ok. 30 nerki z trzustką (jednoczasowo), ok. 350 wątrób, ponad 140 serc, do 59 płuc.

Zgoda domniemana – jak ją rozumieć?

Gdy u potencjalnego dawcy dojdzie do stwierdzenia śmierci mózgu koordynator transplantacyjny prowadzi trudne rozmowy z rodziną potencjalnego dawcy o możliwości pobrania narządów osoby zmarłej do przeszczepienia oczekującym biorcom. Jednak należy zaznaczyć, że w Polsce istnieje tzw. „zgoda domniemana”, która oznacza, że zgodnie z obowiązującym prawem każda osoba, która za życia nie wyraziła sprzeciwu wobec oddania swoich narządów po śmierci do celów transplantacji, może zostać dawcą narządów. Sprzeciw można zgłosić ustnie lub pisemnie. Najlepiej jest wypełnić pisemnie formularz i wysłać go do Centralnego Rejestru Sprzeciwów w Poltransplancie. Rozmowy z rodziną, prowadzone przez koordynatorów przed zgłoszeniem potencjalnego dawcy do Poltransplantu, o których wyżej wspomniano, mają na celu zebranie informacji, czy dawca za życia nie zgłaszał ustnie takiego sprzeciwu, należy więc podkreślić, że nie stanowią one w świetle prawa procedury uzyskania zgody na pobranie narządów dawcy od jego rodziny. W przypadku dorosłych liczy się tylko wola potencjalnego dawcy. Dąży się jednak w trakcie tych rozmów do uzyskania akceptacji rodziny dla całego procesu donacji ze względów psychologicznych i społecznych.
W badaniach opinii publicznej w Polsce w 2020 r. wykazano, że jedynie 27% respondentów deklarowała znajomość uregulowań prawnych, dotyczących sprzeciwu, wyrażonego za życia.
Ta statystyka pokazuje, że wiele nieporozumień wokół kwestii udziału rodzin dawców w procedurze transplantacyjnie bierze się z nieświadomości oraz nieznajomości prawa. W kwestii edukacji społecznej w tym zakresie pozostaje więc jeszcze wiele do zrobienia.

Dawca żywy – kto, kiedy, dla kogo?

Jak wspomniano, w wybranych przypadkach istnieje możliwość przeszczepienia narządu od dawcy żywego. W Polsce przeszczepienia od dawców żywych stanowią jedynie ok. 5% wszystkich przeszczepień nerek i fragmentów wątroby a liczba ta nie zwiększa się od wielu lat pomimo wysiłków całego środowiska transplantacyjnego. Dla porównania w modelowym kraju, który osiągnął sukces w realizacji programów transplantacyjnych od żywych dawców tj. w Holandii, odsetek przeszczepień od żywych dawców wynosi ok. 50%.
Dawcą żywym może być osoba, zakwalifikowana medycznie i psychologicznie do tej procedury w sytuacji, gdy biorcą jest pacjent ze schyłkową przewlekłą chorobą nerek – PChN (dawca oddaje jedną swoją nerkę biorcy, jako, że nerka jest narządem parzystym) lub w schyłkowej niewydolności wątroby (dawca oddaje fragment swojej wątroby biorcy). Tu kwestie prawne dotyczące zgody dawcy wyglądają inaczej niż w przypadku dawcy zmarłego. Dawca żywy wyraża świadomą zgodę na oddanie nerki lub fragmentu wątroby na rzecz konkretnego biorcy. Biorca również musi wyrazić zgodę na przyjęcie narządu od konkretnego dawcy.
Żywym dawcą w świetle polskiego prawa może być osoba spokrewniona w linii prostej, spokrewniona emocjonalnie (mąż, żona, przyjaciel) lub przysposobiona.

Dializoterapia czy przeszczepienie nerki?

W Polsce przez ponad 55 lat trwania programu przeszczepiania nerek wykonano 24 000 zabiegów transplantacji tego narządu, z czego 13 000 pacjentów nadal żyje z przeszczepioną nerką.
Przeszczepienie nerki daje pacjentom z PChN, zarówno leczonym w poradni nefrologicznej jak i poddawanym dializoterapii, wielką szansę na lepsze, dłuższe i bardziej satysfakcjonujące życie. Takie wnioski płyną z aktualnych doniesień naukowych oraz obserwacji klinicznych.
Zawsze jednak należy pamiętać, że transplantacja nerki nie oznacza powrotu do stanu pełnego zdrowia. Pacjent po najbardziej udanym zabiegu pozostaje nadal chory na przewlekłą chorobę nerek własnych, ale też często funkcjonuje w stanie łagodnej niewydolności nerki przeszczepionej. Ta ostatnia musi radzić sobie za wspomniane już dwie własne. Trzeba ponadto uporać się z nieuniknionymi konsekwencjami działania leków immunosupresyjnych (obniżających odporność), bez których jednak niemożliwe jest utrzymanie przeszczepionego narządu w ciele biorcy na skutek ryzyka odrzucenia go przez organizm pacjenta. Mimo tych wszystkich wymienionych ograniczeń jest jednak o co walczyć – o lepsze życie z chorobą nerek.

Czy każdemu pacjentowi z przewlekłą chorobą nerek można przeszczepić nerkę?

Ciągłe doskonalenie technik operacyjnych i wprowadzenie nowych leków immunosupresyjnych do leczenia pacjentów po przeszczepieniu narządów powoduje, że wydłużył się wymiernie czas dobrego funkcjonowania przeszczepu, długość życia pacjenta po zabiegu przeszczepienia, a także istotnej poprawie uległ komfort jego życia. W tym względzie odnosimy sukcesy. Ciągle jednak istnieje duża dysproporcja pomiędzy wydłużającymi się listami biorców, oczekującymi na przeszczepienie narządu, a ich dostępnością. Jak wspomniano powyżej, jest zbyt mało pozyskiwanych narządów do przeszczepienia, by nadążyć za rosnącymi potrzebami chorych z nieodwracalnie uszkodzonymi nerkami. Z danych za rok 2020 (Rejestr Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego i dane konsultanta krajowego w dziedzinie nefrologii), wskaźnik ogółu dializowanych na liście oczekujących na przeszczepienie nerki w Polsce wynosił 5,4% i jest to tendencja spadkowa. Przeszczepienie nerki w 2020 r. przeprowadzono u 3,6 % populacji dializowanych w Polsce. Jednak warto zauważyć, że według tych samych źródeł wzrost liczby dializowanych następuje głównie w najstarszych grupach wiekowych.
Dlatego tak ważne jest, by rozważyć przeszczepienie nerki jeszcze w okresie przed rozpoczęciem dializ. Jest to tzw. przeszczep wyprzedzający (z jęz. angielskiego pre-emptive transplantation). W takiej sytuacji chory jest potencjalnie młodszy, obarczony mniejszą liczbą innych chorób towarzyszących i pojawiających się z czasem dializoterapii powikłań. Jest to też najlepsza metoda dla przeszczepień od dawcy żywego – wyniki w takim przypadku są najlepsze. Daje ona dłuższe przeżycie pacjenta i graftu, jest szczególnie preferowana u dzieci, gwarantuje lepszą realizację ról społecznych, jest szansą na „normalne życie” w możliwie najlepszym stanie klinicznym.
Jednak dla większości chorych z licznymi chorobami współtowarzyszącymi i nieodwracanie uszkodzonymi nerkami dializoterapia pozostaje jedyną możliwą metodą leczenia nerkozastępczego. Chorzy ci z różnych przyczyn nie kwalifikują się do transplantacji. Ocenia się szacunkowo, że do przeszczepienia nerki można zakwalifikować co najwyżej ok. 20% osób dializowanych. Istotna jest też metoda dializoterapii.
W 2020 roku przeszczepiono 751 biorców (nerka, nerka i trzustka, nerka i wątroba), w tym dializy otrzewnowe (DO) 154 biorców, hemodializa (HD) 550 biorców (mały odsetek HD, duży odsetek DO), pre-emptive 47 biorców.
Statystyki te pokazują, że włączanie chorych do programu DO sprzyja ich szybkiej zgłaszalności do przeszczepienia, głównie ze względu na dobór pacjentów do metody (młodsi, nie obciążeni liczną współchorobowością, aktywni zawodowo, bardziej sprawni fizycznie), ale też traktowanie „na starcie” DO jako metody pomostowej do planowanej w najbliższej perspektywie transplantacji nerki. W dobie pandemii ta populacja dializowanych oparła się również agresji wirusa, odnotowano w niej mniejszą zachorowalność oraz śmiertelność z powodu Covid-19 niż w populacji HD.

Przeszczepienia nerki od żywych dawców – czemu tak mało?

W roku 2020 wykonano 751 przeszczepień nerki, a tylko 31od dawcy żywego. W sposób oczywisty ze względu na pandemię Covid-19 statystyki transplantacyjne za ubiegły rok są szczególnie niepokojące. Jednak w roku 2019 liczba ta była niewiele większa, bo wynosiła tylko 52. W naszym kraju bowiem odsetek przeszczepień od dawcy żywego od lat nie przekracza 5% wszystkich transplantacji nerek.
Z wieloletnich badań i obserwacji wynika, że przeszczepienie nerki od dawcy żywego jest optymalną metodą terapeutyczną pacjenta z PChN. Są to zabiegi planowe, a z tego wynika lepsze przygotowanie zarówno biorcy jak i dawcy. Ponadto, w przypadku transplantacji od żywego dawcy, nerka pozostaje poza organizmem (a co za tym idzie – nie jest ukrwiona) tylko ok. 2 godziny, a od zmarłego – kilka godzin, max do 48 godzin. W związku z tym nerka od osoby żyjącej jest w „lepszej kondycji” i po przeszczepie podejmuje swoją funkcję szybciej a także pracuje znacznie dłużej (śr. 15 lat) niż ta pochodząca od zmarłego dawcy (średnio ok. 10 lat). W konsekwencji osoby, które otrzymały nerkę od dawcy żywego, żyją dłużej niż te, które dostają narząd od dawcy zmarłego.
Zalety medyczne tej formy transplantacji są bezsprzeczne. Mamy więc dużo do zrobienia w kwestii zwiększenia ich liczby. Jest to wyzwanie dla nas wszystkich, całego społeczeństwa, na następne lata. Główny problem wydaje się tkwić w postawach społecznych, które powinniśmy wytrwale zmieniać. „Blokady” w myśleniu i świadomości posiadają wszyscy – członkowie rodzin, pacjenci, personel medyczny i reszta społeczeństwa. Problem ten ma prawdopodobnie podłoże złożone – kulturowe, historyczne i religijne. Tym trudniej z takim „wielogłowym smokiem”, skutecznie walczyć. Sytuacja nie jest również prosta od strony medycznej. Choroby nerek występują często rodzinnie, u ok. 75% spośród kandydatów do oddania nerki bliskiej osobie wykrywa się istotne przeciwwskazania. Ten skomplikowany proces kwalifikacji do rodzinnych przeszczepów to domena nefrologów z dużych uniwersyteckich szpitali klinicznych, ale z pewnością powinien on kiełkować i zaczynać się już na poziomie stacji dializ i poradni nefrologicznych, rozsianych w całej Polsce.
Wpływ na niedostateczny rozwój programu przeszczepiania nerek od dawców żywych ma niewątpliwie fakt, iż w Polsce stosunkowo krótko oczekuje się na przeszczepienie od dawcy zmarłego.

.
Krzyżowy przeszczep nerek – na czym polega?

Przeszczep krzyżowy nerek od żywych dawców niespokrewnionych to metoda transplantacji, która polega na tym, że dwie obce sobie pary wymieniają się nerkami.
Idea, by przeszczepiać narządy “na krzyż”, zrodziła się pod koniec lat 80. XX w. w USA. Jednak w Stanach Zjednoczonych pierwszy przeszczep krzyżowy przeprowadzono dopiero w 2000 roku w Johns Hopkins Hospital. Dzisiaj przeszczepy krzyżowe są popularne nie tylko w Ameryce (co dziesiąty przeszczep od dawcy żywego to przeszczep krzyżowy), lecz także w Szwajcarii, Holandii, Wielkiej Brytanii, Australii i Kanadzie.
W transplantologii nerek od żywego dawcy chory otrzymuje nerkę zwykle od kogoś z najbliższej rodziny. Jednak zdarza się, że między dawcą i biorcą, mimo pokrewieństwa, nie stwierdza się zgodności genetycznej – inna jest grupa krwi lub grupa krwi jest zgodna, ale tzw. próba krzyżowa jest pozytywna, tzn. biorca wytwarza przeciwciała przeciwko komórkom dawcy, co mogłoby doprowadzić do odrzucenia przeszczepu.
Wówczas taka para trafia do bazy danych i czeka, aż znajdzie się para z podobnym problemem.
Jeśli po badaniach okaże się, że pomiędzy dwiema obcymi sobie parami jest pełna zgodność antygenowa, można dokonać przeszczepu “na krzyż”, tzn. chory z pierwszej pary otrzymuje nerkę dawcy z drugiej pary, który, mimo że jest dla chorego kimś obcym, okazał się prawie identyczny genetycznie. W zamian za to nerka dawcy z pierwszej pary trafia do biorcy z drugiej pary. Warto wiedzieć, że przeszczep nerek może obejmować nie tylko dwie, lecz także trzy, cztery, a nawet sześć obcych sobie par. Wówczas mowa o przeszczepie łańcuchowym.
Przeszczepy krzyżowe zwiększają pulę narządów do przeszczepienia i istotnie skracają kolejkę osób oczekujących na przeszczepienie nerki. Poza tym nerka w takiej formie transplantacji pochodzi od żywego, a nie od zmarłego dawcy, co ma ogromne znaczenie dla funkcjonowania przeszczepu.
Z powodzeniem program ten rozwijany jest również w Polsce i daje bardzo dobre wyniki. Pierwszy taki zabieg wykonano 23 czerwca 2015 roku w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie. Zwiększa on możliwości programu żywego dawstwa w naszym kraju.

Covid 19 – uderzenie w transplantologię

Ze względu na pandemię Covid-19 rok 2020 był dla transplantologii znacznie gorszy. Odbyło się ok. 25% mniej wszystkich przeszczepień narządowych. Spowodowane to było zakłóceniami normalnego funkcjonowania ośrodków transplantacyjnych, część z nich została przekształcona w szpitale covidowe, odnotowywano zakażenia Covid-19 wśród personelu, z powyższych powodów dokonywano czasowego zawieszenia programów transplantacyjnych. Zgłaszano również w tym czasie mniej dawców, problemem była dostępność biorców do realizacji procedury kwalifikacji do transplantacji.
Efektem tych pandemicznych „wstrząsów” było zmniejszenie ilości przeszczepionych narządów w Polsce w 2020 roku do 748 nerek, 4 nerki z trzustką, 262 wątroby, 146 serc i 48 płuc.
Odnotowano też wzrost zachorowalności na schyłkową PChN, spadek o ok. 2 000 pacjentów dializowanych (12,5% ich ubyło w stacjach dializ). Wirus Covid-19 okazał się zabójczy w tej populacji pacjentów, 20,2 % z nich zmarło w przebiegu tej ciężkiej infekcji (mniejszy odsetek na DO niż HD). Odnotowano, że o 0,7% spadła liczba przeszczepionych nerek w populacji pacjentów dializowanych w stosunku do roku 2019. Ta tendencja spadkowa dotyczy również przeszczepień nerek od dawcy żywego (z 52 na 31). O 16% spadła liczba aktywnie oczekujących na przeszczepienie nerki, a o 30% spadł odsetek nowych zgłoszeń pacjentów zakwalifikowanych do transplantacji tego narząduna Listę Oczekujących. Nadzieją dla tej populacji w dobie pandemii są szczepienia p/Covid-19, którym obecnie ta grupa pacjentów jest poddawana.

Dokąd dążymy?

Transplantacja nerek to zadanie zespołowe, interdyscyplinarne i bardzo trudne organizacyjnie. To prawdziwe wyzwanie dla współczesnej medycyny.
Niezbędna jest stała, udana współpraca chirurgów, nefrologów, anestezjologów, immunologów, pielęgniarek, koordynatorów transplantacyjnych i innych specjalistów. Jednak centrum całej akcji to pacjent z PChN, jego wiedza, świadomość, chęć i determinacja w uzyskaniu przeszczepu. W przypadku przeszczepień od dawcy żywego to proces znacznie szerszy, bardzo delikatny, opierający się o skomplikowane relacje emocjonalne między dawcą i biorcą, obejmujący również najbliższe otoczenie pacjenta.
Przed nami więc wiele wyzwań, z których najważniejsze jest opanowanie pandemii i jej agresywnego wpływu na proces donacji i transplantacji.
Wydaje się więc, że transplantologia jest dziedziną, która nie tylko we współczesnych czasach szybko się rozwija, ale również należy do bardzo wrażliwych obszarów medycznych, na których natychmiast odbija się każde zawirowanie – tak w przyrodzie, jak w organizacji systemu opieki zdrowotnej czy jego finansowaniu.
Trzeba więc w transplantologii budować nie tylko mosty rozwoju, ale przede wszystkim zapory, chroniące tę „wrażliwą tkankę” przed zniszczeniem tego, co już udało nam się w tej dziedzinie wcześniej osiągnąć.

Dane statystyczne: Poltransplant
oraz wystąpienia prelegentów podczas werbinarium Światowego Dnia Nerki 2021

dr hab. n. med. Beata Januszko-Giergielewicz